INFORMACIÓN TITULAR	(A RELLENAR POR 
TODOS LOS COTOS)	COTO DE CAZA LO-10._______	
			
GESTION DIRECTA:   SI     NO		TITULAR FEDERADO:   SI     NO	

DATOS OFICIALES DEL TITULAR (DATOS DEL CIF)  (datos inamovibles)
Nombre fiscal: (Indicar el nombre fiscal, que consta en el CIF)
	CIF:
	
Dirección (Indicar la dirección oficial del titular, que consta en el CIF, aunque no esté vigente)
	
Localidad
	Provincia	C.P.

DATOS DE CONTACTO DEL TITULAR  (datos actualizables)
Indicar datos actuales relativos al titular del coto y a personas responsables del coto
Dirección (Indicar la dirección actual del titular del coto o de la persona de contacto del titular del coto donde podamos enviar correspondencia)
	
Localidad
	Provincia	C.P.
	
Persona/s de contacto del titular del coto y cargo:
	
Teléfono/s (Indicar tfno/s. y persona/s a la que pertenece)
	Fax
	
Correo/s electrónico (Indicar e_mail y persona a la que pertenece)
	
Persona/s autorizadas en el coto a firmar: (Indicar nombre, apellidos, cargo y firma)	
                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	

DATOS DE CORREO O CONTACTO EXTERNO AL COTO (datos actualizables)
Rellenar aquellos titulares de cotos que deseen se envie la documentación y/o se contacte con persona ajena al coto (Ej: Asesor)
Nombre: (a la atención a la que se debe enviar la documentación del titular)
	NIF:
	
Dirección (Indicar la dirección de la asesoria o persona a ajena al coto a la que enviar la documentación del titular)
	
Localidad
	Provincia	C.P.
	
Teléfono/s (Indicar tfno/s. y persona/s a la que pertenece)
	Correo/s electrónico
	Fax 
	
Persona/s de contacto y cargo: (Rellenar en el supuesto de que lo indicado en el campo Nombre sea una empresa o ente jurídico)
	
Indicar las funciones de la persona de contacto ajena al coto:
  Recibo correpondencia	  Petición Tasas	  Petición datos	  Otras: ____________________________________________________________
				 (Especificar que otras funciones)	

INFORMACIÓN ADJUDICATARIO	(A RELLENAR EXCEPTO COTOS DEPORTIVOS Y TITULARES CON GESTIÓN DIRECTA)	
		ADJUDICATARIO FEDERADO:   SI     NO	

DATOS OFICIALES DEL ADJUDICATARIO (DATOS DEL CIF)  (datos inamovibles)
Nombre fiscal: (Indicar el nombre fiscal, que consta en el CIF)
	CIF:
	
Dirección (Indicar la dirección oficial del adjudicatario, que consta en el CIF, aunque no esté vigente)
	
Localidad
	Provincia	C.P.

DATOS DE CONTACTO DEL ADJUDICATARIO  (datos actualizables)
Indicar datos actuales relativos al adjudicatario del coto y a personas responsables del adjudicatario del coto
Dirección (Indicar la dirección actual del adjudicatario del coto o de la persona de contacto del coto donde podamos enviar correspondencia)
	
Localidad
	Provincia	C.P.
	
Persona/s de contacto del adjudicatario del coto y cargo:
	
Teléfono/s (Indicar tfno/s. y persona/s a la que pertenece)
	Fax
	
Correo/s electrónico (Indicar e_mail y persona a la que pertenece)
	
Datos contrato adjudicación:
Fecha de vigencia del contrato de adjudicación:  Desde: ________________________ Hasta: ______________________	Renovación automática:       SI      NO	
Persona/s autorizadas como adjudicatario del coto para firmar: (Indicar nombre, apellidos, cargo y firma)	
                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	                                     Firma:

Nombre:

Cargo:	

DATOS DE CORREO O CONTACTO EXTERNO AL ADJUDICATARIO DEL COTO (datos actualizables)
Rellenar aquellos adjudicatarios de cotos que deseen se envie la documentación y/o se contacte con persona ajena al coto (Ej: Asesor)
Nombre: (Indicar la asesoría, persona o empresa ajena al coto a la que enviar la documentación del adjudicatario)
	NIF:
	
Dirección (Indicar la dirección de la asesoria o persona a ajena al coto a la que enviar la documentación)
	
Localidad
	Provincia	C.P.
	
Teléfono/s (Indicar tfno/s. y persona/s a la que pertenece)
	Correo/s electrónico
	Fax 
	
Persona/s de contacto y cargo: (Rellenar en el supuesto de que lo indicado en el campo Nombre sea una empresa o ente jurídico)
	
Indicar las funciones de la persona de contacto ajena al coto:
  Recibo correpondencia	  Petición Tasas	  Petición datos	  Otras: ____________________________________________________________
				 (Especificar que otras funciones)	

INFORMACIÓN TECNICO	(A RELLENAR POR TODOS LOS COTOS)	

DATOS DEL TECNICO DEL COTO  (datos actualizables)
Nombre:
	NIF:
	
Dirección 
	
Localidad
	Provincia	C.P.
	
Teléfono/s empresa
	Fax empresa
	Correo electrónico
	
Persona/s de contacto (Indicar datos de las personas de contacto en el supuesto de que el técnico sea entidad social o tenga datos distintos de los indicados como empresa)	
Nombre y Apellidos 
	Teléfono/s 
	Correo electrónico
	
Nombre y Apellidos 
	Teléfono/s 
	Correo electrónico

INFORMACIÓN GUARDA	(A RELLENAR POR TODOS LOS COTOS)	

DATOS DEL GUARDA DEL COTO  (datos actualizables)
Nombre:
	NIF:
	
Dirección
	
Localidad
	Provincia
	C.P.
	
Teléfono/s empresa
	Fax empresa
	Correo electrónico
	
Infomación particular de los guardas designados	 (Si se trata de una empresa, Indicar datos particulares de los guardas designados cuando tengan distinto telefono o dirección de correo donde enviar permisos, etc.)	
Nombre y Apellidos del Guarda designado:
	NIF guarda
	
Dirección completa de Correo del guarda
	Teléfono guarda 
	Correo electrónico del guarda 
	
Nombre y Apellidos del Guarda designado:
	NIF guarda
	
Dirección completa de Correo del guarda
	Teléfono guarda 
	Correo electrónico del guarda 

FECHA:  _______ de ____________________ de 20_____	

	** De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recabados en este formulario serán incluidos en la base de datos de carácter personal denominado “Cotos de Caza”. La Dirección General de Medio Natural es el órgano administrativo responsable del tratamiento y como tal le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse mediante escrito a este órgano sito en la calle Pradoviejo 62Bis, 26071- Logroño.