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ANEXO I
ACTA DE ELECCIÓN DE DELEGADOS/DAS DE PREVENCIÓN

	provincia       nº de orden			día	mes	año	
Nº de acta 									Fecha de votación 	     	     	     	

1. CENTRO DE TRABAJO/UNIDAD ELECTORAL	
Nombre: 	     	C.I.F.:	     	
Dirección:	     	Nº inscripción S. Social:	      /               	
Municipio:	     				Teléfono:	     	
Provincia:	     			Cód.Postal: 	     	
Actividad económica principal (CNAE):	     						
Convenio:	        								

2. EMPRESA  (si es diferente del centro de trabajo)	
Nombre o razón social:	     	
Domicilio:  	     	C.I.F. o D.N.I.:	     	
Municipio: 	     				Provincia: 	     			

3. DATOS REFERIDOS A LAS ÚLTIMAS ELECCIONES SINDICALES	
Número de acta:	provincia	nº de orden		Fecha de la votación:	día	mes	año	
	   	   	  	  	  	  	  			   	   	     	

4. NÚMERO DE DELEGADOS/DAS DE PREVENCIÓN 	     	  	  	

  si/no

    número

5. MÉTODO DE ELECCIÓN	
Entre delegados/miembros comité	  	  	  	  	  	
Directo por trabajadores (cuando no hay representación, dis. adic.  4ª Ley 31/95)	  	  	  	  	  	
Otro sistema: (por convenio o acuerdo, art. 35.4 Ley 31/1995)	  	  	  	  	  	

6. DELEGADOS/AS DE PREVENCIÓN ELEGIDOS/DAS	
D.N.I.	APELLIDOS Y NOMBRE	NIVEL DE FORMACIÓN	NOMBRE 
ORGANIZACIÓN	FECHA
NACIMIENTO	ANTIGÜEDAD
(meses)	VOTOS	
		BÁSICO	INTEM.	SUPERIOR					
				Seg.	Hig.	Erg.	Med.					
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

Los abajo firmantes, certificamos la veracidad de los datos referidos a la elección de delegados/as de prevención en el mencionado centro de trabajo.

D/Dª ______________________________
 Presidente/a del comité de empresa
 Delegado de personal 1
 Presidente/a de la mesa electoral
(firma)

D.N.I.  _____________________________
		D/Dª ______________________________
 Secretario/a del comité de empresa
 Delegado de personal 2
 Secretario/a de la mesa electoral
(firma)

D.N.I.  _______________________________
		D/Dª _______________________________

 Delegado/a de personal 3

(firma)

D.N.I.  ______________________________	

A CUMPLIMENTAR POR EL REGISTRO	

DILIGENCIA para hacer constar que se ha presentado en el Servicio de Relaciones Laborales y Salud Laboral la presente acta.
En Logroño a

Ejemplar para:      la empresa	 el/la delegado/a	la autoridad laboral