DOCUMENTO DE ENTREGA Y CERTIFICACIÓN ACREDITATIVA DE R.C.D.s
         COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA RIOJA

PRODUCTOR: (Titular de la licencia o, en ausencia de esta, titular del bien objeto de obra)

TITULAR………………………..																								

OBRA    …………………………									MUNICIPIO:												

LOCALIZACIÓN………………..													Nº LICENCIA DE OBRA:						

N.I.F.……………………….……											

POSEEDOR (constructor, contratista, trabajadores autónomos)

TITULAR………………………..																								

N.I.F.……………………….……											

RESIDUOS:																						C.E.R.:							

CANTIDAD………………………							m3      							Tm.	

OBSERVACIONES…………….																						

IDENTIFICACIÓN DEL TRANSPORTISTA/RECOGIDA Y ALMACENAMIENTO (táchese lo que no proceda)

TITULAR…………………….																						

Nº DE INSCRIPCIÓN………..																						

IDENTIFICACIÓN DEL TRANSPORTISTA/RECOGIDA Y ALMACENAMIENTO (táchese lo que no proceda)

TITULAR…………………….																						

Nº DE INSCRIPCIÓN………..																						

IDENTIFICACIÓN DEL GESTOR DE VALORIZACIÓN/ELIMINACIÓN (táchese lo que no proceda)

TITULAR…………………….																						

OBSERVACIONES…….……																						

Nº DE AUTORIZACIÓN….…																						

En ________________________a______de  20___

EL GESTOR DE VALORIZACIÓN/ELIMINACIÓN,			
(Firma y sello)

Fdo.:___________________________________

Ejemplar para el:	□ Productor
	□ Poseedor
	□ Transportista -almacenamiento