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Gobierno
de La Rioja	

	Instancia General		
	Expediente:      		
	D./Dª.       	D.N.I./N.I.F.      	
	Dirección:       	C.P.:      	
	Población:      	Provincia:      	
	Teléfono:      	Municipio:      	
			
	 En nombre propio	 En representación de	
			
	D./Dª.      	D.N.I./N.I.F.     	
	Dirección:       	C.P.:      	
	Población:      	Provincia:      	
	Teléfono:      	Municipio:      	
	
Destino: DIRECCIÓN GENERAL DE LA FUNCIÓN PÚBLICA	

Contenido: Solicitud de certificado de servicios prestados.

     

Documentos aportados:

      

En      , a       de       de      	Firma