ANEXO I-b

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN
PERIODO EXTRAORDINARIO

CURSO       /      	
D/Dª       	DNI:      	
Como representante de la entidad:      	
La cual es titular del centro docente privado:      	
Dirección:       	Localidad      	
Teléfono      	Fax      	E-mail       	
CERTIFICA la veracidad de los siguientes datos, a la fecha de presentación de la solicitud: 	
Que el número de altas del alumnado que cursa el primer curso de Bachillerato en este centro, producidas a lo largo del curso escolar 20  /20  , son las que siguen	
NÚMERO DE ALUMNOS	FECHA DE EFECTOS (1) 	
TOTAL ALTAS:	   	     	     	     	     	     	     	
		     	     	     	     	     	     	
		     	     	     	     	     	     	
		     	     	     	     	     	     	
(1) Se indicará en cada casilla únicamente la fecha de alta o baja de los alumnos; por tanto no será necesario incluir el nombre. En el caso de que un alta y una baja correspondan a un mismo alumno, se indicarán con un asterisco (*)	
Y por ello, SOLICITA en periodo extraordinario, la subvención para la cofinanciación del Bachillerato en el centro, comprometiéndose a cumplir los requisitos establecidos en la Orden 32/2010, de 26 de octubre, y en la Resolución de convocatoria. 
	
El abajo firmante declara que, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 25 y 26 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley  38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, la entidad que representa se halla al corriente en el cumplimiento de obligaciones por reintegro de subvenciones y que no está incursa en ninguna de las prohibiciones previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.	
Lugar

     	Fecha

     	Firma del solicitante