ANEXO XIV
SOLICITUD DE ADMISIÓN. FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA. CURSO 2014/2015

1	DATOS PERSONALES	
PRIMER APELLIDO 

	SEGUNDO APELLIDO	NOMBRE	DNI  O EQUIVALENTE	
FECHA DE NACIMIENTO

	SEXO
	NACIONALIDAD	TELÉFONO
		E-MAIL	
CALLE/PLAZA, Nº, PISO

	C. P.	LOCALIDAD	PROVINCIA	
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTORES	
APELLIDOS	NOMBRE	DNI O EQUIVALENTE	TELÉFONO
	
APELLIDOS	NOMBRE	DNI O EQUIVALENTE	TELÉFONO

2	ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS	
CENTRO
	LOCALIDAD 	PROVINCIA	
 4º de ESO
 3º de ESO 	  2º de ESO
  FP Básica  o 1º de PCPI	  Otros: (indicar) 
_________________________________	

3	VÍA DE ACCESO (Marcar solo en caso de cumplir alguno de los accesos descritos)	
 Alumno con necesidades educativas especiales
 Discapacitado	

4	DOCUMENTACIÓN APORTADA	
	Fotocopia del DNI,  pasaporte en vigor u otro documento legal que acredite la identidad y la edad
 Consejo Orientador.  Fecha del Consejo Orientador: __________ (	 No es necesario para alumnos que provienen de PCPI)
	Certificado académico de los últimos estudios realizados.  ( Para alumnos que no están escolarizados en La Rioja)
	Acreditación de la condición de alumno NEE.  (Para alumnos que no están escolarizados en La Rioja)
 Certificado de discapacidad	
 Otra documentación: (indicar)_____________________________________________________________________________	

5	TÍTULO, TURNO Y CENTRO QUE SOLICITA	
TÍTULO DE FP BÁSICA	TURNO	CENTRO EDUCATIVO	
1º				
2º				
3º				
4º				

                                                                                                     En _________________, a _____ de ________________ de 2014
                       (Si el alumno es menor de edad, firma del padre, madre o tutor)  				

                       Fdo.:                                                                                                                                         Fdo. (Solicitante):
											            
 SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO ____________________________________________