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Deporte 	

SOLICITUD DE ABONO
PISCINA DEL C.T.D. ADARRAGA
Datos Personales
Nombre	Apellidos	D.N.I.	Telefono 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Domicilio	CP-Población	
     	     	

E-mail: (dirección de correo electrónico)	
     	

Tipo de abonado 
decreto 13/2019 de 10 de mayo	Precio	Marcar lo que proceda	* A rellenar por la Administración	
Básico Anual
Básico Trimestral	120,00 €		*     
*     	
	40,00 €			
Situación de desempleo	60,00 €		*     	
Federado/Discapacitado/Familia Numerosa/Jubilado/Carnet joven	96,00 €		*     
*     	
	25,60 €			
Infantil (menor de 12 años)	60,00 €		*     	
Abono diurno (08:00 a 16:00)	60,00 €		*     	
Familiar Anual
Familiar Trimestral	240,00 €		*     
*     	
	80,00 €			
Familiar especial (Al menos un miembro Federado/Discapacitado/ Jubilado/Carnet joven)	192,00 €		*     
*     	
	64,00 €			

Cuenta en la que se domicilia el pago del abono	
BANCO (24 dígitos)	IBAN	Cod. Banco	Cod. Agencia	Control	Número de Cuenta (10 dígitos)	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
BANCO	     	BANCO	     	POBLACIÓN	     	
TIT. CTA. CORRIENTE	     	
D.N.I. TITULAR CCC	     	

En            a       de                de     	

	El/La Titular,  
	
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), modificada por la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social y en la sentencia 292/2000, de 30 de noviembre, los datos suministrados por el usuario quedarán incorporados en un fichero automatizado del GOBIERNO DE LA RIOJA y se recogerán a través de los mecanismos correspondientes. 
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