Don/Dña ……………………………………..…….………………………………………..………………………………. con DNI …………… en calidad de (1) ………………………..…………………… de la mercantil………………………………………………………………………………………………………………………… con NIF………………………………
y Don/Dña …………………………………………….………………………………….................................................. con DNI …………..………………… en calidad de Director/a Facultativo/a de la actividad minera………..……………………………………………….…………………………………………………………….con nº de registro (2) …………………………………

CERTIFICAN QUE EL/LA TRABAJADOR/A:

NOMBRE		
APELLIDOS		
D.N.I.		FECHA DE NACIMIENTO		
CATEGORIA LABORAL		
TIPO DE MÁQUINA	□  Pala de ruedas (cargadora/excavadora)
□  Pala de cadenas (cargadora/excavadora)
□  Retroexcavadora de ruedas
□  Retroexcavadora de cadenas
□  Volquete / Dumper / Camión (interno)
□  Motoniveladora
□  Moto-traílla
□  Buldózer/ angledozer
□  Perforadora
□  Otra maquinaria minera móvil: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....	

Ha recibido la instrucción necesaria con un periodo de prácticas y que conoce las prestaciones, mantenimiento normal y limitaciones de la/s máquina/s.

En ……….…………… a ….. de ……….…………....de …… 	

			(Firma y Sello)						(Firma)
Don/Doña  (3) ……………………………………………		Don/Doña …………………………………………
							Director facultativo

(1) Cargo que ostenta la persona responsable de la mercantil con capacidad para formular la presente certificación.
(2) Número de registro asignado por la Autoridad Minera a la/s actividad/es minera/s (minas, canteras, establecimientos de beneficio, sondeos, etc.)
(3) Nombre y apellidos de la persona responsable referida en el apartado (1)

MODELO MIN-COM-1 (B.O.R. Nº 89 de 20 de Julio de 2009)