INFORMACIÓN TRIMESTRAL DE ACCIDENTES (*)
Orden ministerial de 13 de septiembre de 1985 por la que se aprueba la ITC 03.1.01

EMPRESA (1)	NIF	NÚMERO DE REGISTRO (2)	TRIMESTRE	AÑO	
     	
     	     
     
     	     	     	

PERSONAL EN NÓMINA (3)	INTERIOR 	     	
	EXTERIOR	     	
	TOTAL	     	
HORAS TRABAJADAS (4)	ORDINARIAS	     	
	EXTRAORDINARIAS	     	
	TOTAL	     	
HORAS PERDIDAS POR INCAPACIDAD (4)	TEMPORAL	     	
	PERMANENTE	     	
	TOTAL	     	

DURACIÓN DE LA BAJA	MENOS DE 4 DÍAS	4 A 20 DÍAS	21 A 56 DÍAS	MAS DE 56 DÍAS	MUERTES	MUERTES DESPUÉS 56 DÍAS	TOTAL	
Nº DE ACCIDENTADOS (5)	     	     	     	     	     	     	     	

(*) Este modelo, de conformidad con la  ITC 03.1.01, se ha de remitir a la autoridad minera trimestralmente, por todas aquellas actividades sujetas al Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera, (minas, canteras, establecimientos de beneficio, sondeos, etc.). En caso de que no se hayan producido accidentes en la actividad también es igualmente obligatoria su presentación.
(1) En este apartado se ha de consignar la razón social de la persona física o jurídica que realiza la notificación, es decir, de aquella que es titular del derecho o actividad sujeta al Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera.  
(2) Se indicará el número de registro asignado por la Autoridad Minera a la/s actividad/es minera/s (minas, canteras, establecimientos de beneficio, sondeos, etc.). Las comunicaciones se realizarán de forma individualizada para cada actividad minera, aún perteneciendo estas al mismo titular, no obstante, en caso de que varias actividades del titular se realicen en la misma ubicación, se podrá realizar una única notificación, indicando en este apartado los números de todas las actividades.  
(3) En este apartado se ha de indicar el número de personas que integran la plantilla de la actividad/es mineras declarada/s, tanto los pertenecientes a la nómina de la empresa titular como los pertenecientes a la nómina de la/s empresa/s subcontratada/s.
Por personal de interior debe entenderse aquel destinado a labores subterráneas.   
(4) Al igual que en el caso anterior, estos datos se refieren al personal que integra la plantilla de la/s actividad/es minera/s declarada/s, tanto los pertenecientes a la nómina de la empresa titular como los pertenecientes a la nómina de las empresas subcontratadas.
(5) Se indicarán todos los accidentados, entendiendo como tales, cualquier persona que acceda a las actividades declaradas, que sufra algún accidente en dichas actividades, independientemente de si trabaja por cuenta propia o ajena o de la persona física o jurídica para la cual presta sus servicios. En el caso de las bajas notificadas en un trimestre que continúen en el siguiente trimestre, se recogerán igualmente en la casilla correspondiente.