INFORMACIÓN TRIMESTRAL DE ACCIDENTES EN ACTIVIDADES MINERAS
Apellidos y Nombre 
     	DNI / NIF
     	
Dirección
     	C.P.
     	Población
     	Provincia
     	Teléfono
     	

 En nombre propio			 En representación de
Apellidos y Nombre o Razón Social
     	DNI / NIF
     	
Dirección
     	C.P.
     	Población
     	Provincia
     	Teléfono
     	

PRESENTA ANTE LA DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICA TERRITORIAL, ÁREA DE MINAS:

	TRIMESTRE	AÑO	EMPRESA (1)	Nº DE REGISTRO (2)	
PARTES TRIMESTRALES	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	

En       a       de       de      	

Don/Dña       	

(1) En este apartado se ha de consignar la razón social de la persona física o jurídica que realiza la notificación, es decir, de aquella que es titular del derecho o actividad sujeta al Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera.  
(2) Se indicará el número de registro asignado por la Autoridad Minera a la/s actividad/es minera/s (minas, canteras, establecimientos de beneficio, sondeos, etc.). Las comunicaciones se realizarán de forma individualizada para cada actividad minera, aún perteneciendo estas al mismo titular, no obstante, en caso de que varias actividades del titular se realicen en la misma ubicación, se podrá realizar una única notificación, indicando en este apartado los números de todas las actividades.