INFORMACIÓN MENSUAL DE ACCIDENTES  (*) 
Orden ministerial de 13 de septiembre de 1985 por la que se aprueba la ITC 03.1.01
EMPRESA (1)	NIF	NÚMERO DE REGISTRO (2)	MES	AÑO		Nº Pág. (3)	Total Pág.	
     	     	     	     	     		     	     	

TRABAJADOR (4)	DNI	FECHA DE BAJA	FECHA DE ALTA	DURACIÓN DE LA BAJA	CAUSA DEL ACCIDENTE	CALIFICACIÓN MÉDICA	LESIONES PRODUCIDAS	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	

(*) Este modelo, de conformidad con la  ITC 03.1.01, se ha de remitir a la autoridad minera mensualmente, (solamente en caso de que se hayan producido accidentes en la actividad o mientras los accidentados permanezcan de baja), por todas aquellas actividades sujetas al Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera, (minas, canteras, establecimientos de beneficio, sondeos, etc.). 
(1) En este apartado se ha de consignar la razón social de la persona física o jurídica que realiza la notificación, es decir, de aquella que es titular del derecho o actividad minera sujeta al Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera.  
(2) Se indicará el número de registro asignado por la Autoridad Minera a la/s actividad/es minera/s (explotación, establecimiento de beneficio, sondeos, etc.). Las comunicaciones se realizarán por separado para cada actividad minera, no por empresa, no obstante, en caso de que varias actividades del titular se realicen en la misma ubicación, se podrá realizar una única notificación, indicando en este apartado los números de todas las actividades. 
(3) Si el número de accidentes es superior al previsto en la tabla de este formulario, se cumplimentará este último tantas veces como sea necesario, debidamente numerado por página, indicando, así mismo, el número total de páginas presentadas.    
(4) Se indicarán todos los accidentes, entendiendo como tales, los ocurridos a cualquier persona que acceda a las actividades declaradas, que sufra algún accidente en dichas actividades, independientemente de si trabaja por cuenta propia o ajena o de la persona física o jurídica para la cual presta sus servicios.