CURSO:             	

DATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDO
     	
SEGUNDO APELLIDO
     	

NOMBRE
     	
DNI (con letra)
     	
SEXO
 H      M	
AÑO NACIMIENTO
     	

DOMICILIO (calle y número)
     	
CP
     	

PROVINCIA/MUNICIPIO            	
TELÉFONO      

TITULACIÓN          	

DATOS PROFESIONALES

CUERPO  DE PERTENENCIA 
     	 FUNCIONARIO CARRERA          LABORAL FIJO

 FUNCIONARIO INTERINO          LABORAL TEMPORAL

 OTRO       
	
SUBGRUPO
 A1        A2        C1        C2       E		

PUESTO DE TRABAJO (ESPECIALIDAD)
     
	
NIVEL
  	
AÑO DE INGRESO
     	

CENTRO DE TRABAJO 
     
	
TELÉFONO CENTRO       

CORREO PERSONAL       

CORREO LABORAL       	
ETAPA EDUCATIVA
     		

EN EL SUPUESTO DE ESTAR REALIZANDO O HABER REALIZADO UN CURSO DE CONTENIDO SIMILAR INDÍQUELO

 NO                SI        
	
Si el horario del curso coincide con el horario laboral del solicitante, 

VºBº del Superior Jerárquico	En                      , a       de                       de  201

Fdo:      	Fdo:      

El solicitante declara mediante su firma que son ciertos los datos consignados en esta solicitud y que reúne las condiciones exigidas para la realización de dicho curso.

ESCUELA RIOJANA DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
En cumplimiento del art.5 de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal se pone en conocimiento que los datos de carácter personal que se recogen en este documento, se incluirán en un fichero de nombre “Formación” regulado por Orden nº 10/2013, de 2 de septiembre, de la Consejería de Administración Pública y Hacienda, relativa a los ficheros que contienen datos de carácter personal (BOR nº 113 de 9 de septiembre de 2013), con la finalidad de confeccionar el perfil formativo y grado de preparación del personal de la Comunidad Autónoma de La Rioja y anotación en el Registro de personal. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso o rectificación y cancelación y oposición en la Dirección General de la Función Pública, C/ Vara de Rey 3, Logroño.
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