ANEXO I
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA REALIZAR LAS PRUEBAS LIBRES PARA LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE BACHILLER PARA MAYORES DE 20 AÑOS

DATOS DEL SOLICITANTE	
Apellidos	Nombre	
DNI / Pasaporte	Fecha de nacimiento	
Domicilio	C.P. 	
Localidad	Provincia	Teléfono	
SOLICITA  (  Marcar según corresponda)
 Su admisión en las pruebas libres para obtener el título de Bachiller para mayores de 20 años y su inscripción en las partes señaladas a continuación.  
 Reconocimiento de partes superadas por estar “Aprobadas con anterioridad” (AA) o “Convalidadas” (CV), y que se señalan a continuación (se aporta certificación académica oficial acreditativa)
 Reconocimiento de superación de uno de los ejercicios previamente aprobado en convocatoria anterior regulada por la presente Orden.:  Primer ejercicio      Segundo Ejercicio   (se aporta certificación académica oficial acreditativa)
 Reconocimiento de superación del segundo ejercicio por tener aprobadas o convalidadas seis materias de modalidad de las establecidas en el artículo 10 del Decreto 45/2008, de 27 de junio, de las cuales al menos cinco deberán ser de la modalidad o vía elegida (se aporta certificación académica oficial acreditativa)	
PRIMER EJERCICIO: ( Marcar según corresponda)	Solicita reconocimiento por estar:	
 PRIMERA PARTE	 AA             	
SEGUNDA PARTE: (elegir una de las materias):     Inglés       Francés	 AA             	
 TERCERA PARTE	 AA          	
SEGUNDO EJERCICIO: Seleccionar cuatro materias en la modalidad y vía de Bachillerato elegido ( Marcar según corresponda)	
   HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIAL	Solicita reconocimiento por estar:	   CIENCIAS Y TECNOLOGÍA	Solicita reconocimiento por estar:	
  Economía de la empresa	 AA     CV	  Biología	 AA     CV	
  Geografía	 AA     CV	 Ciencias de la Tierra y del Medioambientales	 AA     CV	
 Griego II	 AA     CV	  Dibujo Técnico II	 AA     CV	
  Historia del Arte	 AA     CV	 Electrotecnia	 AA     CV	
  Latín II	 AA     CV	  Física	 AA     CV	
  Literatura Universal	 AA     CV	 Matemáticas II	 AA     CV	
  Matemáticas Aplicadas a las Ciencias Sociales II	 AA     CV	  Química	 AA     CV	
		 Tecnología Industrial II	 AA     CV	
 VÍA 1 ARTES (ARTES PLÁSTICAS, IMAGEN Y DISEÑO) 	Solicita reconocimiento por estar:	 VÍA 2 ARTES (ARTES ESCÉNICAS, MÚSICA Y DANZA)	Solicita reconocimiento por estar:	
  Historia del Arte	 AA     CV	  Análisis Musical II	 AA     CV	
  Dibujo Artístico II	 AA     CV	  Historia de la Música y de la Danza	 AA     CV	
  Dibujo Técnico II	 AA     CV	  Lenguaje y Práctica Musical	 AA     CV	
  Técnicas de Expresión Gráfico- Plástica	 AA     CV	  Literatura Universal	 AA     CV	
  Diseño	 AA     CV			
ADJUNTA la siguiente documentación ( Marcar según corresponda)	
 Fotocopia del DNI, pasaporte o cualquier otro documento legalmente reconocido, que acredite la identidad y edad del aspirante.
 Certificaciones académicas oficiales o fotocopia compulsada del Libro de Escolaridad y/o Historial Académico, en donde se acredite la superación o convalidación del ejercicio o materias para los que se solicita reconocimiento en la prueba. 
 Declaración responsable de no hallarse matriculado en enseñanzas oficiales de Bachillerato ni poseer el título de Bachillerato.
 Certificado de reconocimiento de discapacidad en grado igual o superior al 33% y solicitud de adaptaciones.
 Justificante bancario de haber satisfecho los derechos de examen.
 Fotocopia compulsada del título o carné actualizado de Familia Numerosa, en su caso.	
…………………., a …… de …………………………. de …………

Fdo.: ……………………..……………………
(El Solicitante)
Sr/a. DIRECTOR/A DEL …………………………………………………………………………………………………